李先生被确诊为尿毒症后，投保了一份重大疾病保险。买保险两年后，他以确诊尿毒症为由申请理赔。保险公司发现李先生带病投保，不同意赔偿。今天上午，此案在西城法院开庭审理，保险法规定的合同成立2年后不得因投保人不如实告知不赔付的条款能否成为带病投保理赔的保护伞成了此案的关键。
投保人
患尿毒症理赔遭拒
2009年12月，李先生在中国人民健康保险股份有限公司北京分公司投保了一份“关爱专家定期重疾个人疾病保险”。合同约定保额20万元，保险期间20年，每年交保费1020元。保险合同生效之日起180天后，只要不是因意外伤害引起的，李先生初次发生合同约定的重大疾病，保险公司就会给付20万元保险金。
李先生在起诉书中称，合同签订后，他每年如期交纳保费。合同生效2年后，他被确诊患上了尿毒症，属于重大疾病。他向保险公司申请理赔，却遭到拒绝。李先生只好起诉，索要20万元保险金。
保险公司
带病投保故意骗保
在法庭上，保险公司列举了李先生投保的诸多“可疑之处”。
首先，在投保时，公司对李先生进行了询问，在过去十年内是否住院检查或治疗、过去一年内是否有医院门诊检查、是否有身体异常不适状况等问题上，李先生选的都是“否”。
但是，根据公司调查，李先生在投保前住过四次院，已经被确诊为慢性肾衰竭、尿毒症。第四次住院后，李先生很快投保了大病险。投保两年后，才向保险公司理赔。
而且，保险公司一般只对40至45岁以上的人投保进行体检，李先生只有33岁，不在调查范围之内。李先生之前住院都是在河北唐山，作为北京的保险公司很难查到。除此之外，李先生还在其他保险公司也投了保。
保险公司代理人表示，李先生在订立保险合同时故意隐瞒患病事实，违反保险法规定的如实告知义务，属恶意投保，妄图骗保的欺诈行为。鉴于他在投保前就已经确诊为慢性肾功能衰竭、尿毒症，也就是说，他并不是在投保后初次发生保险范畴的重大疾病，因此保险公司不应承担保险责任。
庭审争议
带病投保该不该赔?
对于保险公司的质疑，李先生的代理人解释说，李先生就是因为自己患病才买保险做保障的，并非骗保。而且他家在唐山，在外地治疗很正常。
更重要的是，带病投保已经不是保险公司拒绝赔偿的法定理由。“根据新修订的保险法，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。也就是说，保险法允许投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务，保险公司在两年之内，完全可以核查投保人的真实情况，并行使合同解除权。这对双方都是公平的。”
律师说，李先生交了三年保费，给了保险公司三年时间，对方都没有核实，已经就认可了双方的合同。
在庭审中，保险代理人孙女士出庭作证说，2009年底，她为李先生办理重大疾病保险时，就知道他患有肾病，但具体程度不清楚。“你明知他有肾病投保，又是怎么跟他说的?”保险公司代理人问。“我告诉他，保险法有规定，2年内不能理赔，但2年后就可以理赔。”孙女士说。
孙女士并不是被告公司的业务员，但当时也做该公司的保险业务。保险公司认为，孙女士唆使李先生2年以后拿保险金，带有一定的目的。李先生也有利益目的，在明知自己存在重大疾病的情况下，妄图骗取保险金，这是很恶劣的行为，不该得到支持。
李先生的律师说，孙女士的解释只是在阐述保险法的规定，并没有误导和唆使李先生。而且代理人知道李先生的病情，也说明李先生没有恶意欺诈隐瞒的情况。保险公司自己没有核查，应该自负其责。
记者调查
病史调查为何不提前?
如果被保险人投保前就患病，保险公司怎么能查出来，为什么投保时没有发现呢?
记者向业内人士了解到，在重大疾病险投保时，保险公司除了对年纪较大的被保险人，一般不会进行体检或既往病史的调查。对于投保人的身体健康状况，有无会影响承保的病史，基本依靠投保人主动告知。
不过在被保险人理赔时，保险公司会通过医院调查被保险人的病史。发现隐瞒未报，就依约定解除合同，不赔偿，也不退还保费。基本上所有带病投保的问题都是保险公司事后核查出来的。
既然保险公司有调查的能力，也有带病投保的先例，为什么要等出险才调查，而不是在投保时就进行体检或调查呢?
业内人士表示，体检或病史调查并不是保险公司必须的义务。如果在投保时人人都进行体检或调查，堵住了个别带病投保的，但公司的成本也会提高很多，责任也会加重。加之有了如实告知义务，带病投保的风险就在投保人身上，保险公司只管收保费就行了，反正理赔时调查出问题，保险金不赔，保费也不退。因此，保险公司就没什么提前调查的必要。
律师分析
保险新规出台后
带病投保者增多
对于保险法规定的合同成立后超过两年，保险公司不得以不如实告知解除合同的条款，在法律界有些争议。
北京市律师协会保险法专业委员会委员、北京市中高盛律师事务所李滨律师认为，这一条款的立法本意是：“用2年的时间限制保险公司，鼓励、倡导保险公司在订立合同后，对投保人如实告知情况进行核查。查出有隐瞒后，保险公司依法可以在30天内解除合同。但如果超过2年不行使核查权利，那么出险就要赔付。”
李律师表示，现在保险公司不调查被保险人病史，不见得就不公平。因为法律规定了，不核查超过2年就不可再以不如实告知抗辩。比如投保人一开始有肾炎，没有告知，保险公司也没核查，超过2年转成尿毒症了，保险公司就要赔偿。在以前没有这条规定时，可能就不赔了。而对保险公司，法律也给了时间，如果保险公司发现不能承担风险，也可以在30天内解除合同。
李滨律师说，以前没有这条满2年不可抗辩的规定时，保险公司守株待兔的做法还“保险”，不过现在“投保人通过不如实告知骗保的情况很多”。
李律师告诉记者，现在保险业务员都知道了2年时限的规定和理赔规则，有个别人专找有病的人做保险，等两年后再去要保险金。更严重的是先给垫付，今后拿到理赔金再和投保人分。
“我本人就接触过这种案例，有个人欠了债，自己生病快死了，债主就给他上保险，受益人就是债主，等出险了就拿保险金了结债务。”李滨律师说，故意带病投保，并拖过两年时间再理赔的情况反映了新规定的立法局限性。面对新的形势，保险公司应该积极面对调查，为了省调查成本而去承担20万元的理赔风险就不合算了。
“从立法的角度，如果有证据是明显故意骗保的行为，能否再适用保险法16条的规定，应该再探讨。但保险公司受理投保后进行核查，对公司、保险消费者和社会都是有益的。保险公司不能惜赔，无理拒赔，同时也应自己防止骗保。”(孙莹) 责任编辑：guanliyuan3
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